会員応募フォーム

会員希望フォーム送信後、確認メールがお申し込み頂いた際のメールアドレスに送信されます。飼育環境確認の為、動物を飼育するお部屋の全体がわかる写真を数枚お願いしております。また、賃貸物件に居住されてる方は、お部屋の写真と一緒にペット可の記載がある契約書も添付お願いします。(まだ契約が済んでいない方は後日提出ください)保護活動をするのに重要ですのでご理解頂けますと幸いです。

  • フルネームでご記入下さい。
  • ひらがなでお願いします。
  • 一人暮らしの方はその旨をご記入下さい。
  • ***同居者のお名前・続柄・年齢・性別・ご職業を全て記入してください。【続柄は、申込み者様から見た続き柄です。】一人暮らしの方はその旨をご記入下さい。***
  • 自宅・携帯両方ある方は両方ご記入ください
  • 自宅・携帯両方ある方は両方ご記入ください
  • パソコンもしくは携帯(半角英数の小文字でご記入下さい)携帯の方は【必ず】パソコンから受信出来るよう設定してください。
  • フルネームでご記入下さい。緊急連絡先はご家族でも良いですが必ず連絡が取れる方をお願い致します。
  • 自宅もしくは携帯
  • パソコンもしくは携帯(半角英数の小文字でご記入下さい)
  • 犬・猫・子猫・子犬・オスメス等、預り可能な動物の種類を詳しくお聞かせ下さい。
  • 下記の質問にお答えお願い致します。

  • 記入必須項目
    現在飼育されてる全ての動物の情報を教えて下さい
    【1】動物の種類と血統
    【2】動物の年齢
    【3】動物の性別
    【4】次の医療行為の有無『ワクチン・避妊・去勢』
    【5】4の医療行為をしてない方は、その理由
    【6】飼育方法(室内フリー・室内ケージ・完全室内・屋外等)


    【記入例】
    (1)犬・雑種・オス・5歳・ワクチン去勢共に済み・室内フリー
    (2)猫・シャム・メス・2歳・ワクチン避妊共に済み・完全室内
  • 例:3LDK等
  • ご署名

  • (西暦でご記入ください)
  • 郵便番号・都道府県もご記入ください。
  • 送信ボタンは【注意事項】の下にございます。

  • ***送信に関する注意事項***

    送信が成功しましたらページが切り替わります。場合により30秒〜1分以上かかる事がございます。ページが切り替わるまでブラウザを閉じたりページを移動しないで下さい。ページが切り替わりましたら自動でご記入頂いたアドレスに確認メールが届きます。届かない場合はご記入頂いたメールアドレスが間違えてるか、携帯の受信設定でパソコンからのメールが拒否になっている、又はURL付きメールが拒否になっていると思いますので、お使いの携帯電話にkushiroredheart.orgをドメイン設定で受信登録をお願い致します。又、お手数ですがkushiro_redheart@yahoo.co.jpも連絡用に使いますので上記2つを受信設定お願い致します。